Formulaire enquête - Association I.S.R.A.A.

Dans le cadre d’un projet de création d'un Service d’aide à domicile dédié aux personnes autistes (enfants, adolescents et adultes), nous souhaiterions réaliser une étude de VOS BESOINS. Pourriez-vous y consacrer 5 minutes et répondre à ces 6 questions. Nous vous remercions pour votre collaboration. Les associations ISRAA et Autisme 59-62

Souhaitez-vous bénéficier d'un tel service ?*

Oui

Non

1. VOTRE SITUATION par rapport à la personne souffrant d’Autisme

Vous êtes*

Parent

Tuteur

Autre

Vous vivez*

Seul

En couple

Vous bénéficiez d'un soutien significatif (FAMILLE/SOUTIEN PROCHE)*

Oui

Non (peu ou pas de soutien)

Estimer le nombre d’heures par semaine en moyenne*

La personne autiste est*

Dans aucune structure

En habitat autonome

En accueil de jour à temps partiel

En accueil de jour à temps plein (hors WE)

En internat à temps partiel

En internat à temps plein (hors WE)

2. Quel est l'âge de votre enfant ?

Age de l'enfant*

3 – A Quels moments avez-vous des besoins (vous pouvez cocher plusieurs cases)

Code postal du lieu de besoin*

4 – Pouvez-vous définir votre besoin ?

5 – De quel type d'accompagnement avez-vous besoin pour votre enfant ?

6 – Classer les critères de qualité indispensables pour ce service (1 à 5)

Formation des intervenants*

Régularité des intervenants*

Disponibilité des intervenants*

Amplitude horaire*

Réactivité du service*